En el Día Internacional de la Epilepsia 2020, he tenido la oportunidad de compartir con los socios de ASADE Epilepsia algunos aspectos importantes de la relación entre la Epilepsia y la Psiquiatría que me gustaría resumir en esta entrada para hacer visibles algunos aspectos menos reconocidos de la enfermedad.

I. MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS DE LAS CRISIS DE EPILEPSIA

Hasta 1850 la Epilepsia era considerada una enfermedad psiquiátrica. Con el conocimiento de los mecanismos cerebrales que producen la enfermedad pasó a considerarse una enfermedad neurológica, cuyo síntoma principal y más reconocido son las crisis de pérdida de conciencia y convulsiones. Sin embargo, hay crisis de epilepsia que no llegan a manifestarse con convulsiones ni pérdida de conciencia, aunque la persona funciona durante la crisis “en modo automático”, como si estuviese hipnotizado. En este tipo de crisis son frecuentes las alteraciones de la percepción (alucinaciones, principalmente visuales y olfativas); la aparición brusca de emociones (tristeza, alegría, pánico) muy intensas que no responden a ninguna circunstancia externa; y las alteraciones del pensamiento y la memoria, como fenómenos de déjà-vu (la sensación de haber vivido una situación con anterioridad), jamais-vu (la sensación de extrañeza frente a una situación ya conocida previamente), pensamientos y/o recuerdos recurrentes, y amnesia (“laguna” en la memoria del periodo en el que transcurre la crisis). Estos síntomas suelen acompañarse de síntomas vegetativos (los más frecuentes son las molestias en el estómago), automatismos motores (movimientos repetitivos, que pueden ser complejos en apariencia, pero no tienen ningún propósito) y/o alteraciones del tono muscular, que hacen que la persona pueda caer al suelo (cataplejia) o permanecer en una postura determinada incluso en contra de la gravedad (catatonía).

Otros síntomas psiquiátricos que pueden suceder en relación a las crisis de epilepsia son los síntomas inespecíficos que preceden la crisis de epilepsia en varios días (pródromos), que consisten en una sensación creciente de malestar, angustia, irritabilidad, y torpeza mental que se alivia tras la descarga que conlleva la crisis de epilepsia. O los síntomas de confusión, somnolencia y embotamiento que aparecen en los minutos posteriores a la crisis.

II. MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS EN LOS PERIODOS “INTER-CRÍTICOS”

Cuando la enfermedad se considera “controlada”, por ausencia de crisis convulsivas y ausencia de focos de actividad en el Electro-Encefalograma (EEG), puede ser un periodo de mayor riesgo para la aparición de síntomas psiquiátricos. Estos síntomas se han relacionado hipotéticamente con los fenómenos de “normalización forzada” (una rápida inhibición de la actividad cerebral podría precipitar síntomas psiquiátricos) y el “kindling” (el cerebro que ha sufrido varias crisis de epilepsia queda en un estado de activación que, aunque permanece bajo el umbral para producir una crisis convulsiva, se manifiesta como síntomas psiquiátricos). Los síntomas mas frecuentes en este periodo son la depresión y la psicosis.

La depresión en las personas con epilepsia (30%) suele presentarse con síntomas de tristeza, falta de energía, dolor de cabeza, ansiedad, irritabilidad, insomnio y fobias. Suele tener un curso episódico y recurrente; aparece de forma brusca, sin desencadenantes externos; y desaparece también de forma brusca en el curso de días. Se asocia a un incremento de riesgo de suicidio, sobretodo si aparece en los días siguientes a la crisis de epilepsia, y con mayor riesgo si se suceden varias crisis en poco tiempo y/o muy prolongadas.

La psicosis que aparece en la epilepsia (7% de personas con Crisis Parciales Complejas mal controladas) puede parecerse a la Esquizofrenia, pero en la epilepsia las alucinaciones y los delirios son más floridos, y sin embargo la persona suele tener mayor conciencia de su carácter irreal. Por otro lado, la Esquizofrenia se caracteriza por un aplanamiento de los afectos y un deterioro del funcionamiento de la persona (falta de iniciativa, dificultad para planificar y organizar actividad, retraimiento social…) que no presentan las personas que sufren psicosis en contexto de epilepsia. Al igual que en la depresión, cuando la psicosis aparece en los días siguientes a haber sufrido varias crisis y/o prolongadas en poco tiempo, el riesgo de que los delirios repercutan en la conducta de la persona que los sufre es mayor, pudiendo excepcionalmente tener conductas de agresividad.

Por otro lado, las personas con epilepsia de larga evolución, sobretodo en el caso de que sufran crisis generalizadas y prolongadas, suelen presentar síntomas de deterioro cognitivo, la función más afectada es la memoria, pero también son frecuentes el enlentecimiento en el procesamiento de la información, las dificultades de atención y una menor flexibilidad cognitiva (capacidad para cambiar el pensamiento de un concepto a otro.o manejar varios conceptos simultáneamente). En este contexto, su personalidad y su capacidad para adaptarse a las circunstancias externas, así como para regular sus emociones, pueden verse también afectadas.

III. FÁRMACOS ANTI-EPILÉPTICOS Y PSIQUIATRÍA

Uno de los aspectos más controvertidos y que más interés suscitan es la relación de los fármacos para la epilepsia con los síntomas psiquiátricos y cognitivos. Algunos fármacos con perfil más inhibidor de la actividad epiléptica (como levetiracetam) se asocian a mayor riesgo de síntomas psiquiátricos y cognitivos. Por otro lado, hay fármacos antiepilépticos que son empleados también en psiquiatría como estabilizadores del ánimo (lamotrigina, valproato), ansiolíticos (pregabalina, clonazepam) ó para facilitar el control de conductas impulsivas (topiramato, zonisamida). De forma que estos fármacos pueden ser útiles tanto para el control de la epilepsia como el de los síntomas psiquiátricos, que pueden “desenmascararse” si se disminuye la dosis del fármaco cuando se logra un buen control de las crisis convulsivas (por ejemplo, tras la cirugía de la epilepsia).

IV. FACTORES PSICOSOCIALES EN EPILEPSIA

Por último, no podemos olvidar que la epilepsia se asocia a factores psico-sociales que incrementan el riesgo de depresión, tal como la imprevisibilidad de las crisis y sus consecuencias sobre el funcionamiento de la persona, el estigma social asociado a a enfermedad, y la dificultad de la familia (sobretodo en casos de inicio temprano) para adaptar el equilibrio entre la protección y la autonomía de la persona enferma.

V. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN LA EPILEPSIA

Para el tratamiento de los síntomas psiquiátricos en la epilepsia se deben tener en cuenta las siguientes pautas generales:

  1. Evaluar los factores biológicos, psicológicos y sociales que influyen en su presentación
  2. Ajustar en lo posible la medicación específica para la epilepsia.
  3. Considerar indicación de psicoterapia, en la modalidad más conveniente para cada caso (individual, grupal o familiar).
  4. Añadir psicofármaco para el tratamiento de síntomas específicos (ej. antidepresivos y antipsicóticos). Estos fármacos pueden disminuir el umbral convulsivo e incrementar el riesgo de convulsiones, pero algunos tienen un perfil más seguro. Se debe iniciar a dosis mínima y no incrementar hasta pasadas varias semanas, cuando la persona ha alcanzado una situación estable. Se deben tener en cuenta probables interacciones con los fármacos antiepilépticos a la hora de ajustar las dosis de ambos.
  5. La colaboración entre profesionales (neurología, psiquiatría, psicología, trabajo social…) es muy importante para un correcto manejo de estos casos.

Espero que os haya resultado tan útil como a mí este repaso y haber sido capaz de transmitir que aunque la epilepsia es una enfermedad neurológica no está desvinculada de la psiquiatría, y algunos casos requieren un abordaje interdisciplinar, que permita una atención integral a la persona que sufre la enfermedad.

Muchas gracias a ASADE Epilepsia por haber querido dar visibilidad al rol de la psiquiatría en la enfermedad y haber contado conmigo para hacerlo. Y gracias a Mónica Gallego, por su valioso testimonio de las diferentes repercusiones en los casos mas graves de la enfermedad, para las personas que la sufren y las personas que les acompañan en su “Guerra de nervios”.


Referencias:

Berrios GE. Epilepsy and insanity during the early 19th century. Arch Neurol 1984; 41: 978-981.

JL González de Rivera. Psicopatología de la epilepsia. Psiquis 1981; 2: 64-80.

Alvarez-Silva S y col. Epileptic consciousness: concept and meaning of aura. Epilepsy and behavior 2006; 8: 527-533

H Florence Kim et al. Neuropsychiatric aspects of Seizure Disorders. En: Yudofsky & Hales. Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences. 5th ed. APA 2008.

D Myland Kaufman. Neurología clínica para psiquiatras. 6ª ed. Elsevier 2008.

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