En una sociedad libre todo ciudadano puede tomar decisiones respecto a su salud, su patrimonio, su vida, etc… hasta que se demuestre «lo contrario» (falta de competencia).

Pero la competencia no es un concepto absoluto que se tiene o no se tiene, ni depende de un diagnóstico clínico, por grave que parezca, ni siquiera un diagnóstico de demencia justifica por sí solo la ausencia de competencia para la toma de decisiones.

La evaluación de la competencia debe ser específica para la tarea que la persona afronta; por ello, hoy os contaré los aspectos más generales de esta evaluación y en siguientes entradas hablaré de cuestiones especificas que se plantean con frecuencia en las personas con demencia, como la capacidad para conducir, para decidir sobre su patrimonio, para aceptar o rechazar ingreso en residencia y/o tratamientos médicos…

Además, aunque en un proceso de demencia es previsible un deterioro progresivo de las capacidades, la enfermedad puede tener un curso fluctuante (sobre todo en algunos tipos de demencia), por lo que la evaluación de la capacidad para decidir se debe hacer de forma continua.

Por otro lado, aunque la decisión en sí misma no puede determinar la competencia de la persona (no es inhabitual que (pre)juzguemos incapaz a una persona que toma decisiones aparentemente poco convenientes o razonables para la mayoría); el grado de competencia exigido va a ser variable según el tipo de decisión a tomar. Porque no es lo mismo una decisión que implique mucho riesgo y poco beneficio (para lo cual se exige un grado de competencia alto), que una decisión que implique poco riesgo y mucho beneficio.

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Lo que debemos evaluar no es la decisión, sino el proceso de toma de decisiones. Debemos confirmar que la persona mantiene capacidad en los diferentes pasos del proceso (Karlawish):

COMPRENSIÓN. La persona debe comprender la naturaleza de la decisión a tomar (en qué consiste) y el objetivo (para qué). Por ejemplo, si se plantea indicación de intervención quirúrgica, tendrá que comprender en qué consiste la intervención, qué se pretende conseguir, los beneficios y riesgos de la intervención, y los beneficios y riesgos de no someterse a la intervención.

EXPRESIÓN. La persona debe ser capaz de comunicar con claridad su elección.

VALORACIÓN. La persona debe ser capaz de asumir y entender cómo le repercute su decisión. Por ejemplo, si se trata de aceptar o rechazar un tratamiento para una enfermedad, debe ser capaz de asumir y entender la enfermedad que padece, su evolución, y sus consecuencias. Este aspecto es especialmente importante en la demencia, ya que frecuentemente el enfermo no tiene conciencia de su enfermedad o de hasta qué punto le afecta; pero también en algunos casos de daño cerebral severo y enfermedad mental grave.

RAZONAMIENTO. La persona debe elegir entre las diferentes opciones de forma comparada y razonada; para lo cual no sólo entran en juego los pasos anteriores, sino también su sistema de valores y creencias. Conocer los valores y creencias de la persona es por tanto imprescindible, puesto que nos permite comprender mejor sus decisiones y respetar su postura.

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Las herramientas de evaluación cognitiva pueden guardar correlación con la capacidad para decidir en personas con demencia, pero no nos permiten por sí solas evaluarla. No es infrecuente en la práctica cotidiana que se juzgue la capacidad para decidir en base a la puntuación de un test de cribado cognitivo; sin embargo, la puntuación del MEC (el test de cribado más empleado), sólo correlaciona con incapacidad cuando la puntuación es baja (<17), en estados avanzados de enfermedad, o con capacidad cuando la puntuación no sugiere demencia (>23). Respecto a las funciones cognitivas específicas, la afectación del lenguaje y las funciones ejecutivas son las que mejor predicen incompetencia.

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Espero que os resulte útil y práctico este resumen.. Os espero en próximas entradas!

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Fuente: Competencia en demencia. Manual de uso clínico. LC Álvaro. Ed. panamericana (2018)