Los llamados síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) son muy frecuentes en estadios moderados de la demencia, pero en muchos casos emergen en fases tempranas de la enfermedad, incluso en personas con Deterioro Cognitivo Leve (DCL).
Es difícil establecer la frecuencia de síntomas psicóticos en los pródromos de la demencia, porque habitualmente se excluyen de los estudios personas con enfermedades psicóticas de inicio tardío; a pesar de que algunos estudios encuentran en estos casos mayor riesgo de demencia a medio plazo. No obstante, cuando surgen síntomas psicóticos en mayores, la demencia es una de las primeras hipótesis que barajamos. Como claves para el diagnóstico diferencial: 1) En la psicosis de inicio tardío los fallos cognitivos son los propios de la esquizofrenia (evaluados por la batería MATRICS), que en mayores de 70 años se hacen más evidentes, probablemente por un efecto de envejecimiento acelerado; pero tienen un patrón diferente a la demencia Alzheimer y un carácter no progresivo. 2) En la psicosis de inicio tardío son mas frecuentes las alucinaciones auditivas (vs visuales en demencia); y los delirios son mas bizarros, elaborados y estables que en la demencia.
Las alucinaciones (percepciones externas sin objeto), especialmente las alucinaciones visuales, son mucho más frecuentes en personas con DCL de tipo no amnésico (DCL-na), puesto que muchos de estos pacientes evolucionan a Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLw), donde las alucinaciones son tan frecuentes que constituyen un criterio diagnóstico; suelen ser alucinaciones visuales bien formadas, vividas y estereotipadas (se repiten las mismas alucinaciones en cada persona). A veces no se trata de alucinaciones propiamente dichas, sino de dificultades en el reconocimiento, habitualmente del propio cuidador, interpretando que ha sido sustituido por un doble (Síndrome de Capgras).
Por otro lado, los delirios (creencias falsas) son la forma más común de presentación de la psicosis en la Enfermedad de Alzheimer. Como curiosidad, el propio Alzheimer bautizó la enfermedad con el nombre «psicosis senil», ante la relevancia de los síntomas psicóticos en los primeros casos descritos por su parte. En el Alzheimer se describen dos tipos principales de psicosis, que suelen darse de forma independiente: 1) los delirios de perjuicio (robo, celos..), que suelen aparecer temprano en el curso de la enfermedad; 2) alucinaciones visuales o auditivas combinadas con errores de identificación; más asociados a déficit en la percepción y al deterioro cognitivo que el delirio propiamente dicho, por lo que suelen aparecer posteriormente.
Algunos estudios encuentran un rápido declive cognitivo justo antes de la aparición de los síntomas psicóticos, especialmente en los estadios tempranos de la enfermedad, coincidiendo frecuentemente con el diagnóstico de la misma. Pero en ausencia de síntomas cognitivos, pueden aparecer en mayores síntomas psicóticos de menos gravedad, que podrían representar síntomas prodrómicos de una demencia. La presencia de síntomas psicóticos aislados en mayores sin alteraciones cognitivas, se asocia en algunos estudios a un riesgo 8 veces mayor de desarrollar demencia.
Los síntomas psicóticos implican peor pronóstico de la enfermedad. Pero sobre todo, generan mucha sobrecarga en el cuidador, porque habitualmente se asocian a síntomas de agitación y agresividad; lo que puede derivar en una institucionalización prematura. Suelen tener un curso moderadamente persistente (hasta 2/3 persisten tras 1-2 años); pero con un patrón de remisión y recurrencia en ese periodo. Los fármacos antipsicóticos son mínimamente eficaces en estos casos (dado que, como hemos descrito, los síntomas suelen derivar de malinterpretaciones debido al deterioro cognitivo), pueden en todo caso atenuar la repercusión emocional y la agitación/ agresividad en caso de estar presentes; pero es que, además, se suelen tolerar peor en personas con demencia (empeorando con frecuencia su movilidad) y se asocian a un mayor riesgo de mortalidad. Por eso, hay que hacer un uso racional de estos fármacos y centrar la intervención en estrategias no farmacológicas, comenzando por información y pautas para los cuidadores. Comparto algunos enlaces que desarrollé con anterioridad en mi blog «demencia24h», por si pueden resultar de utilidad con este fin:
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Fuentes:
Fischer CE and Agüera-Ortiz L. Int Psychogeriatrics (2018), 30 (2): 209-219.
Fischer CE y cols. Journal Alzheimer’s disease (2020): 1143-1156
Neuropsiquiatría y Psicogeriatría 